【解説あり】2026年（令和8年）整形外科専門医試験 過去問解説（問21〜30）

正答：a

• a（正）： 両刃（osteotome）は左右均等にテーパーがかかっているため、叩いた力がまっすぐに伝わり、骨を直線的に切り進めるのに適しています。一方、片刃（chisel）は刃の傾斜がある側へ逃げる性質があるため、骨皮質を薄く削ぐ際などに使われます。
• b（誤）： スチールバーは骨切り用の大きな刃を持っているため、軟部組織を巻き込んで損傷する危険性が高いです。ダイヤモンドバーは骨を削るための微細な粒子なので、軟部組織を比較的傷つけにくい性質があります。次回手術前にバーの先端を見比べたら違いがはっきり分かると思います。
• c（誤）： 術前の予防的抗菌薬は、組織内濃度を十分に高めるため、止血帯（ターニケット）を加圧する前に投与を完了しておく必要があります。
• d（誤）： 斜視鏡（30度や70度）は、関節内でカメラを回転させることで、直視鏡よりも圧倒的に広い範囲を観察できます。
• e（誤）： Cアームを使用する際は、X線管球を術台の下（受像部を上）に配置する方が、床方向へ散乱線が逃げるため、外科医の頭部・上半身への被曝が大幅に少なくなります。

正答：b, d

• b（正）： 乳幼児の化膿性関節炎（特に股関節）では、激痛のために患肢を全く動かさなくなる「偽性麻痺（pseudoparalysis）」が非常に重要なサインです。
• d（正）： 乳幼児の股関節は関節包が緩いため、膿汁が溜まって関節内圧が高まると、容易に病的脱臼を引き起こします。軟骨破壊と脱臼を防ぐため、見つけたら緊急排膿（穿刺・洗浄）の適応です。
• a（誤）： 軟骨破壊が完全に進行すると、最終的に骨同士がくっつく「骨性強直」をきたします。
• c（誤）： 細菌や好中球から放出される分解酵素により、関節リウマチ（RA）よりもはるかに急速（数日単位）に関節が破壊されます。
• e（誤）： 炎症が完全に鎮静化し、再燃の兆候がないことを確認できれば、後遺症期の機能再建として人工関節置換術を行うことは可能です。

正答：a, d

画像・病態の把握： T1強調像で輝度が低下し、T2強調像で高輝度化している椎間板・椎体変化に加え、脊柱管内に硬膜嚢を前方から圧迫する塊（硬膜外膿瘍）が確認できます。高齢・糖尿病（HbA1c 7.2%）という易感染性の背景とも一致します。

• a（正）： 脊柱管内に硬膜嚢を圧迫する後方への突出があり、硬膜外膿瘍を認めます。
• d（正）： 化膿性脊椎炎は血行性感染が主体であるため、泌尿器系感染（尿路感染）や腹部・骨盤内膿瘍、感染性心内膜炎などの原発巣（フォーカス）の検索が必須です。
• b（誤）： 進行性の運動麻痺や膀胱直腸障害といった重篤な神経症状がない限り、まずは厳重なベッド上安静と抗菌薬投与による保存治療が原則です。
• c（誤）： 放射線照射は転移性腫瘍などに対する治療選択肢です。
• e（誤）： 適切な抗菌薬を選択するため、抗菌薬を投与する前に血液培養や穿刺吸引による検体採取を行うのが鉄則です。

正答：b, e

• b（正）： 結核菌感染の診断には、インターフェロン遊離試験（IGRA：T-SPOTやクオンティフェロン）が非常に有用で、ツベルクリン反応に代わる主役となっています。
• e（正）： 結核は感染症法における「二類感染症」に指定されているため、診断した医師は直ちに（24時間以内）最寄りの保健所に届け出る義務があります。
• a（誤）： 上肢よりも、荷重関節である下肢（股関節や膝関節）に多く発症します。
• c（誤）： 関節液は一般に黄色〜黄白色の漿液性・混濁液です。
• d（誤）： 結核は化膿性感染に比べて軟骨破壊が緩徐なため、初期の単純X線では関節裂隙が比較的保たれ、周囲の骨萎縮（Phemisterの3徴）が目立ちます。

正答：d（誤っているものを選ぶ）

• d（誤）： バンコマイシン（VCM）はMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）の特効薬ですが、MSSA（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌）に対する抗菌力（殺菌活性）は、第1世代セフェム系（セファゾリンなど）に劣ります。したがって「MSSAに対しても十分」とは言えず、これが誤りです。
• a, b, c（正）： 術前スクリーニングでMRSA保菌が判明している症例や、人工物（インプラント）を用いる易感染性の高い手術では、術前予防投与としてVCMが選択肢となり、鼻腔ムピロシンによる除菌と併用されます。
• e（正）： VCMは腎毒性・耳毒性のリスクがあるため、血中濃度モニタリング（TDM）によるトラフ値の管理が必要です。

正答：d（誤っているものを選ぶ）

• d（誤）： 治療の第一選択はNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）です。劇的に効くことが多く、ステロイド（グルココルチコイド）はNSAIDsが使用できない場合や無効な場合の二次選択肢です。
• a, b（正）： 高齢女性に好発し、突然発症する激しい頚部痛、発熱、CRP上昇を呈するため、一見「化膿性髄膜炎」や「高位頚椎の化膿性脊椎炎」と誤認されやすい病態です。
• c, e（正）： いわば「偽痛風の頚椎版」であり、歯突起周囲の靭帯にピロリン酸カルシウム（CPPD）結晶が沈着します。頚椎の単純CT（軸位断）で歯突起を王冠のように取り囲む石灰化（Crowned dens）を確認することが診断のゴールドスタンダードです。

正答：d

病態の把握： RA患者がメトトレキサート（MTX）治療中に、発熱やリンパ節腫大をきたし、腫瘍マーカー的な挙動を示す可溶性IL-2受容体（sIL-2R）が2,560 U/mLと著明に高値を示しています。これは典型的なMTX-LPD（Methotrexate-associated Lymphoproliferative Disorders）の病態です。ほかに、体重減少を伴うことがあります。

• d（正）： MTX-LPDを疑った場合、まず行うべき対応は「メトトレキサートの中止（休薬）」です。これだけで約7割の症例において、リンパ節腫大などの病変が自然退縮（regression）に向かいます。まずは休薬して経過を見て、改善しなければ生検や悪性リンパ腫に準じた化学療法を検討します。

正答：b

• b（正）： 免疫学的マーカー（RF、抗CCP抗体）が強陽性、MMP-3も高値であり、RAの可能性が極めて高いデータです。しかし、2010年ACR/EULARのRA分類基準を満たすためには、「少なくとも1つ以上の関節で、臨床的に明らかな滑膜炎（圧痛・腫脹）」が確認されなければなりません。データだけで診断を下すのではなく、まず基本に立ち返り、自分の手で患者の関節を触る（関節の視触診）のが、臨床医として次に取るべき絶対的なステップです。
• c, d： 視触診で滑膜炎がどうしても評価しにくい場合の補助診断として関節エコーやMRIに進みますが、順序としては身体所見が先になります。

正答：e

• e（正）： MTXは免疫抑制作用を持つため、潜在性結核が活動化するリスクがあります。投与開始前には必ず、胸部レントゲン/CT、およびIGRA（インターフェロン遊離試験）による結核スクリーニングが必要です。
• a（誤）： MTXは「週1回（または特定の2〜3日間に分割）」投与する間欠投与が原則です。誤って連日服用すると、重篤な骨髄抑制や消化管潰瘍を引き起こし致命的になります。
• b（誤）： 現在では、自己注射が可能な皮下注射製剤（メトジェクト）も広く臨床で使用されています。
• c（誤）： 強力な催奇形性があるため、妊婦への投与は絶対禁忌です。
• d（誤）： 胸水や腹水（サードスペース）があると、そこに高濃度のMTXが貯留して排泄が遅れ、毒性が強まるリスク（慎重投与）はありますが、絶対的禁忌ではありません。

正答：c

病態の読み解き：「生後9か月時（ちょうどハイハイや伝い歩きを始めて関節に負荷がかかり出す時期）」に、股関節のトラブルでMRIを撮影されています（おそらく関節内血腫の像）。その後、成長に伴って負荷のかかる左肘や右足関節など、全身の複数の大関節に可動域制限（関節症変化）をきたしています。

• c（正）： このように、乳幼児期から始まり、全身の様々な関節で微細な関節内出血を繰り返して多発的な関節破壊をもたらす病態は、血友病性関節症に合致します。
• 他選択肢： Perthes病（a）や単純性股関節炎（b）は、基本的に「股関節単剤」の病態であり、肘や足関節など多関節の可動域制限を同時に説明することはできません。